Karcinom žaludku

Úvod

Karcinom žaludku je vážné maligní onemocnění, které každoročně v České republice nově postihuje okolo 1.500 osob. Prognóza nemocných, u kterých není onemocnění zachyceno včas, zůstává nepříznivá. K pozdní diagnostice bohužel často přispívá chudý počáteční soubor příznaků. Onemocnění postihuje častěji muže, po stránce věkových skupin se pak nejčastěji jedná o osoby po 60. roce života. Na druhou stranu se bohužel rakovina žaludku nevyhýbá ani osobám velice mladým, ve 3. a 4. deceniu – graf 1.

Graf 1 - počty nově zachycených nemocných podle věkových skupin.

Diagnostika a projevy onemocnění

Příčiny vzniku karcinomu žaludku jsou u většiny nemocných velmi komplexní. Na vzniku onemocnění se kromě změn genetických podílí chronický zánět žaludku, infekce bakterií Helicobacter pylori, stravovací návyky, zejména konsumace uzených, solených a konservovaných potravin. V neposlední řadě je prokázaným kancerogenem kouření. Projevy onemocnění na jeho začátku bývají bohužel malé a nespecifické. Nemocní si stěžují na horní dyspepsii, tlak nebo bolesti v nadbřišku, říhání, nevolnost, nebo na intoleranci některých typů jídel. Krvácení, ztráta na váze a hmatná rezistence v nadbřišku bývají známkou pokročilého nádoru. Pro stanovení diagnózy onemocnění je dnes metodou volby provedení endoskopického vyšetření žaludku a odběr biopsií ze všech „podezřelých“ míst – obr. 1.

Obr. 1 – Horní endoskopie – pokročilý zhoubný nádor žaludku

Staging onemocnění

Před zahájením léčby maligního onemocnění je důležité zjistit co nejpřesněji jeho rozsah. Tím se rozumí hloubka invaze nádoru ve stěně žaludku, případně jeho prorůstání do okolních orgánů (T-stage), postižení spádových lymfatických uzlin (N-stage) a přítomnost metastatického postižení vzdálených orgánů (M-stage). Pro stanovení stagingu se dnes používá zejména CT vyšetření a endoskopická ultrasonografie – obr. 2.

  Obr. 2 – CT vyšetření břicha – polypózně rostoucí zhoubný nádor žaludku (šipka)

Endoskopická a chirurgická léčba

Endoskopické odstranění vybraných časných T1 karcinomů nebo radikální resekce žaludku pro pokročilejší formy nádoru jsou dnes jediné dvě varianty léčby, které nemocným dávají naději na trvalé vyléčení. Při operaci se odstraňuje větší část nebo celý žaludek, spádové mízní uzliny a velké omentum. Při prorůstání nádoru do okolí pak přichází v úvahu resekce dalších, do nádorové infiltrace „zavzatých“ orgánů. Nejčastěji se jedná o slezinu, ocas slinivky břišní, tenké střevo nebo příčný tračník. Nádor žaludku na začátku operace ukazuje obr. 3.

 Obr. 3 – Operační nález – pokročilý nádor žaludku mezi prsty operatéra (bílá šipka) na začátku operace.

Oblast nadbřišku po dokončení resekční fáze operace a odstranění nádoru je vidět na obr.č. 4. Po ní následuje rekonstrukční fáze operace, jejímž cílem je obnovit kontinuitu zažívacího traktu. V této fázi operace je žaludek nahrazen tenkým střevem, které se napojuje buď na jícen, nebo na zbylou část (pahýl) žaludku – obr. 5.

Obr. 4 – Operační nález po dokončení resekční fáze výkonu: na spodině je tkáň pankreatu (malá bílá šipka), lienální ohbí tračníku (velká bílá šipka), slezina (velká černá šipka) a na závěsném stehu přerušený abdominální jícen (malá černá šipka).

Obr. 5 – Operační nález po totální gastrektomii s resekcí transverza pro prorůstání T4 karcinomu – stav po dokončené rekonstrukci: exkludovaná klička podle Rouxe vedená retrokolicky k jícnu (bílá šipka), uzavřený pahýl duodena (malá černá šipka), anastomoza příčného tračníku (velká černá šipka).

Onkologická léčba

Onkologická léčba může být podávána buď před operací ve formě neoadjuvantní chemoterapie nebo ozařování. Cílem této léčby je zmenšit rozsáhlý nádor a zvýšit tak pravděpodobnost jeho radikálního odstranění při následné operaci. Další možností je podávání adjuvantní chemoterapie nebo ozařování po radikální operaci s cílem snížit pravděpodobnost vzniku recidivy choroby. Není-li nádor radikálně odstranitelný, přichází v úvahu léčba paliativní, která může život nemocných alespoň prodloužit. Nově je pro část nemocných s pokročilým karcinomem žaludku a pozitivitou tzv. „her2neu“ receptorů k dispozici i léčba biologická.